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健康保险能否获赔的关键在哪

2019-06-01 14:01:58 分类:健康险    

例一2004年1月,章某因患肺癌入住医院(家属因害怕其不能接受,故未将真实病情告诉本人),手术治疗后出院,并正常参加工作。同年6月,章某经保险业务员推荐,购买了某保险公司的健康保险并办妥了有关手续。填写投保单时未告知身患癌症的事实。2005年3月,章某因旧疾复发,经医治无效死亡。章某的家属以指定受益人的身份,到保险公司申请给付保险金。保险公司在审查提交的理赔资料时,发现死亡病史上,载明章某曾患肺癌并动过手术(经核实,已找到当初手术记录),于是拒绝给付保险金。章某家属以章某不知自己身患何病并未违反告知义务为由抗辩,双方因此发生纠纷。「例二2004年11月,关某,女,购买某保险公司的健康保险。填写投保单时对于如实告知栏是否曾身患疾病、动过手术,回答均为否。2005年3月,关某因反复胸背痛入院,住院病历首次确诊多发性骨髓转移瘤(IgG型)。2008年3月关某因该病再次住院,最终因呼吸循环功能衰竭,经医治无效死亡。两次病历既往病史均记载其于2000年曾因子宫肌瘤(子宫脱垂Ⅱ度)住院做过子宫及左侧卵巢切除手术,而2004年11月其投保健康险时却未将这一事实告知于保险公司。因关某确诊多发性骨髓转移瘤(IgG型)的时间仅为投斌5个月时间,故保险公司展开调查,寻求其肿瘤原发病灶的确诊时间;;是否在投保前。经过调查,未再找到关某既往相关病历资料。查阅医学书籍,也谈到该病绝大部分患者是根本找不到原发病灶的,甚至有的患者直到疾病晚期才出现身体不适的症状。保险公司因其未如实告知曾经动过子宫及左侧卵巢切除术为由,拒绝给付保险金。关某家属以关某不知何谓保险公司所指的重要事实,及子宫卵巢切除术与多发性骨髓转移瘤之间并未有明确的因果关系为由抗辩,认为并未违反告知义务。双方因此发生纠纷。案例分析对于以上两个案例的处理,保险公司内部认为「例一被保险人投保时虽已实际患有严重疾病,但其本人并不知道,而且对于一般被保险人而言,是否身患癌症并不是自己所能十分了解的,尤其是癌症初期一些症状是很难察觉的情况。在法律上,违反告知义务的认定,须同时具备主客观要件。

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